Dokumentasi keperawatan adalah catatan asuhan keperawatan yang direncanakan dan dikirimkan ke pasien individu oleh perawat yang berkualifikasi atau pengasuh lain di bawah arahan perawat yang berkualifikasi. Dokumentasi adalah catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat yang profesional diharapkan mampu menghadapi tuntutan tanggung jawab dan akuntabilitas atas segala tindakan yang dilakukan. Kesadaran masyarakat akan hukum semakin meningkat sehingga dibutuhkan dokumentasi yang lengkap dan jelas. Dokumentasi keperawatan adalah sumber informasi klinis utama untuk memenuhi persyaratan hukum dan profesional. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan data yang akurat dan lengkap tertulis sebagai tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan menjadi prioritas dalam melakukan asuhan keperawatan yang berkualitas. Perawat di Indonesia telah diajarkan untuk mempersiapkan catatan keperawatan yang sesuai selama menempuh pendidikan. Ini ditekankan kembali selama pelatihan klinis mereka. Di sisi lain, meskipun ketersediaan bukti tentang dampak dokumentasi perawatan pasien yang tidak memadai, masalah dokumentasi keperawatan dalam konteks ini tetap ada. Publikasi nasional terkini dengan jelas menyatakan bahwa dokumentasi keperawatan di sejumlah rumah sakit di Indonesia masih jauh dari ideal. Oleh karena itu, kualitas dokumentasi keperawatan di Indonesia masih dipertanyakan. Berdasarkan data dari 300 sampel rekam medis dokumentasi keperawatan, 69,3% dalam kategori tidak lengkap serta hanya 41,3% dalam kategori perawat. dokumentasi di IGD termasuk kategori baik. Persentase kelengkapan dokumentasi keperawatan hanya 63% serta diagnosis dan rencana asuhan keperawatan hanya tuntas 61%, dan implementasi dan evaluasi hanya 75%. Dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap menunjukkan bahwa proses asuhan keperawatan tidak berjalan dengan baik dan terus menerus.
Evaluasi penerapan akurasi standar asuhan keperawatan di rumah sakit swasta di Jawa Timur diukur menggunakan lembar observasi berdasarkan standar diagnosis, standar outcome dan standar intervensi serta implementasi dan evaluasi yang telah ditentukan oleh Perhimpunan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Akurasi asuhan keperawatan berdasarkan standar PPNI sebagian besar sedang (69%), dengan 59% rencana keperawatan memadai, 66% pelaksanaan keperawatan memadai dan 60% evaluasi asuhan keperawatan dan 62% dokumentasi asuhan keperawatan. Standar penerapan akurasi pada proses keperawatan adalah 100%. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan menekankan bahwa praktik keperawatan harus berpedoman pada kode etik, standar pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur operasional. Pada tanggal 29 Desember 2016, PPNI menetapkan standar asuhan keperawatan dengan menerbitkan buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), kemudian dilanjutkan dengan penerbitan Standar Keluaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
Standarisasi asuhan perawat sangat penting dalam meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di Era kesehatan saat ini dan penggunaan standar yang terstandar sangat diperlukan untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien. Standar asuhan keperawatan yang dikembangkan oleh organisasi profesi perawat Indonesia (PPNI) meliputi Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, dan Standar Output Keperawatan Indonesia.
Dokumentasi keperawatan sesuai standar bahasa keperawatan masih menjadi masalah dalam profesi keperawatan, terutama keseragaman dalam penggunaan bahasa diagnostik dan intervensi keperawatan. Sebuah instrumen diperlukan untuk menghasilkan diagnosis yang baik dan dokumentasi intervensi. Penggunaan bahasa keperawatan standar membantu perawat memahami kebutuhan pasien dengan tepat dan cepat. Studi ini menilai pengetahuan bahasa keperawatan standar (SNL); bagaimana perawat memandang dan memanfaatkan SNL. Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan bahwa ketepatan asuhan keperawatan merupakan kompetensi perawat dalam memberikan pelayanan yang berkualitas. Dalam menerapkan standar asuhan keperawatan SDKI, SIKI dan SLKI harus mematuhi pedoman asuhan keperawatan.
Penulis: Tejo Trisno, Nursalam Nursalam, Mira Triharini
Informasi detail dari tulisan ini dapat dilihat pada: https://e-journal.unair.ac.id/JNERS/article/view/19784
