Pendahuluan
Aspergiloma paru merupakan penyebab hemoptisis berulang. Pada negara maju seperti Amerika dan Afrika merupakan kasus yang jarang dijumpai dengan prevalensi >1 kasus tiap 100.000 populasi, begitu pula di Indonesia merupakan kasus yang jarang dijumpai sekitar 10% kasus. Diagnosis dini dan tata laksana aspergilloma paru masih menjadi tantangan di Indonesia karena berbagai kendala diantaranya gejala klinis dan hasil pemeriksaan tidak khas, serta faktor risiko yang kurang mendapatkan perhatian. Indonesia merupakan negara endemis tuberkulosis dengan jumlah kasus 759.1 setiap 100.000 penduduk. Aspergilloma paru sering kali terjadi sebagai kelanjutan dari tuberkulosis disebabkan menurunnya sistem imun inang. Kematian akibat aspergilloma dilaporkan sebesar 50–55%, namun angka tersebut dapat ditekan hingga 1–23% dengan tindakan pembedahan. Laporan kasus ini bertujuan untuk mendeskripsikan seorang wanita Indonesia dengan hemoptisis berulang akibat aspergilloma paru.
Presentasi Kasus
Seorang wanita berusia 25 tahun dengan keluhan utama hemoptisis sebanyak 1 gelas (± 150 ml), setiap batuk selama 2 bulan, disertai sesak napas. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dalam 1 bulan terakhir disertai dengan penurunan berat badan sebanyak 5 kg.
Pasien menderita TB paru 5 tahun yang lalu, dan telah menyelesaikan pengobatan dengan obat anti-tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan. Riwayat hemoptisis sejak 2 tahun yang lalu. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun kanker. Pasien adalah perokok pasif dan tidak mengonsumsi alkohol atau obat-obatan lain.
Pemeriksaan fisik didapatkan laju napas 24x/ menit. SpO2 96% dengan oksigen 2 L/mnt (kanula hidung), denyut nadi 70×/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, dan konjungtiva anemia pada kedua mata. Pemeriksaan toraks didapatkan gerakan paru kiri tertinggal. Fremitus raba, perkusi dan suara napas vesikuler menurun di 2/3 paru kiri dibandingkan paru kanan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (Hb 8.4 g/dL) dan hipoalbuminemia (2.4 g/dL). Hasil foto toraks menunjukkan fibroinfiltrat dengan multiple cavitas di suprahilar kanan. Pemeriksaan sputum dengan pengecatan Ziehl Neelsen hasil negatif dan pemeriksaan GeneXpert MTB dengan hasil MTB not detected. CT scan Thorax menunjukkan multiple kavitas dan gambaran fungus ball di segmen apikoposterior lobus superior paru kiri dengan ukuran 6.2×5.2×5.9 cm, traction bronkiektasis, dan multiple limpadenopati.
Anemia dan hipoalbuminemia teratasi dengan pemberian transfusi PRC 2 kantong dan ekstrak Ophiocephalus striatus 1000 mg/8 jam. Pada hari kelima rawat inap dilakukan bronkoskopi dengan hasil didapatkan perdarahan aktif dan sekret purulent di lobus superior kiri, hasil pemeriksaan kultur dari spesimen broncho alveolar lavage tidak ditemukan pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis dan jamur. Pemeriksaan smear KOH tidak didapatkan bentukan jamur.
Pasien menjalani operasi lobektomi pada hari ke-18.Saat operasi didapatkan perlengkatan hebat antara paru dengan dinding dada dan disertai perdarahan 2000 ml, setelah perdarahan dapat dikontrol, kemudian dilakukan pembebasan secara perlahan perlengkatan paru dengan dinding dada. Lobus superior tidak dapat dibebaskan dan diputuskan untuk dihentikan, selanjutnya dilakukan evakuasi aspergilloma superior sinistra.
Pada hari ke-24 tidak didapatkan keluhan pada pasien, selanjutnya pasien menjalani perawatan poliklinis dengan terapi cefixime 200 mg tiap 12 jam, ibuprofen 400 mg tiap 8 jam dan codein 10 mg tiap 8 jam. Hasil pemeriksaan patologi anatomi dari bahan operasi didapatkan kesimpulan sesuai aspergiloma. Pasien mendapatkan terapi anti jamur flukonazole 150mg tiap 24jam selama 2 bulan. Setelah perawatan poliklinis selama satu bulan kondisi pasien membaik tidak ada batuk darah, batuk jarang, nafsu makan membaik, tidak sesak napas, berat badan naik 3 kg dalam 2 bulan..
Diskusi
Aspergilloma adalah manifestasi aspergillosis paru dalam bentuk fungus ball (misetoma), yang terjadi akibat penyakit paru lain yang membentuk kavitas di paru. Penyebab aspergilloma yang paling umum adalah TB, bronkiektasis, neoplasma paru, atau sarkoidosis. Batuk darah pada aspergilloma dapat disebabkan oleh karena terjadi erosi/invasi lokal pada pembuluh darah yang berdekatan, iritasi mekanis pada pembuluh darah yang terbuka pada kavitas, pelepasan endotoksin dan trypsin like proteolytic enzyme oleh jamur, dan akibat infeksi bakteri akut yang terjadi bersamaan dengan infeksi jamur.
Penegakan diagnosis aspergilloma berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan radiologis, mikrobiologis, serologis dan patologi anatomi. Hasil pemeriksaan CT scan toraks didapatkan gambaran yang khas berupa fungus ball, halo sign atau Monod’s sign. Pemeriksaan kultur bukan alat diagnostik yang sensitif dan spesifik, karena tidak semua fungus ball berhubungan langsung dengan bronkus, sehingga hasilnya tidak selalu positif. Pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan hifa bersepta, dengan inflamasi akut dan jaringan nekrotik di sekelilingnya. Penggunaan tes serologis darah atau cairan lain dapat dilakukan dengan mengukur peningkatan titer antibody dari Aspergillus IgG precipitins.
Tatalaksana aspergilloma dapat dilakukan dengan terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentosa menggunakan obat antifungal vorikonazol yang direkomendasikan sebagai terapi utama. Pengobatan dini dengan flukonazol mengurangi mortalitas dan mencegah penyebaran aspergillosis invasive. Pada kasus ini tidak diberikan terapi voriconazole karena tidak tersedia sediaan tablet, sehingga diputuskan diberikan fluconazole. Terapi bedah menjadi pilihan terbaik untuk aspergilloma dengan hemoptisis berulang. Tindakan pembedahan tidak dianjurkan pada penderita yang asimptomatik dan mengalami perdarahan ringan sampai sedang. Pengobatan antijamur tetap diberikan setelah pembedahan dengan waktu yang bervariasi antara 1 hingga 6 bulan. Pada kasus ini setelah dilakukan pembedahan pengobatan anti jamur tetap dilanjutkan selama 2 bulan.
Penulis: Susi Subay, dr. Sp.P dan Dr. Resti Yudhawati, dr., Sp.P(K)
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405857223001250
Susi Subay and Resti Yudhawati (2023). Hemoptysis recurrence in an Indonesian female with pulmonary aspergilloma: A case report. International Journal of Surgery Open, 61: 100713
