Pemerintah telah membentuk dan menunjuk Badan Kesehatan dan Jaminan Sosial (BPJS). RSUD Undata Sulawesi Tengah Provinsi merupakan rumah sakit pemerintah sehingga wajib menyelenggarakan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional bagi Masyarakat yang menjadi anggota kepesertaan asuransi kesehatan. Pengajuan klaim JKN terhitung sejak pasien diterima dan diperlakukan sebagai proses penagihan atau kompensasi atas jasa yang telah diberikan oleh rumah sakit. Namun, tidak semua klaim dapat diganti oleh Badan Kesehatan dan Jaminan Sosial (BPJS), penolakan klaim terjadi karena kegagalan untuk memenuhi persyaratan klaim. Menurut Laporan Asuransi Kesehatan Nasional oleh American Medical Association, antara 1,38% dan 5,07% klaim ditolak oleh berbagai penyedia asuransi. Dari tahun 2015 hingga tahun 2019 terjadi peningkatan dalam penolakan klaim dari Dinas Kesehatan dan Jaminan Sosial sebanyak 83 kasus dengan rata-rata tingkat penolakan sebesar 21,75% per tahun di RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah. Manajemen RSUD Undata perlu mengatasi masalah dalam sistem manajemen klaim.

Tahapan proses klaim di RSUD Undata melalui berbagai tahapan, diantaranya administrasi, kelengkapan persyaratan, formular campuran kasus, dan penyerahan bukti pelayanan yang diterima pasien di Instalasi Rekam Medis. Berkas verifikasi akan melalui verifikasi ulang kelengkapannya di Verifikasi Klaim/Instalasi Jaminan Kesehatan. Selanjutnya petugas pembuat kode mengkodekan INA-CBGs ke dalam perangkat lunak INA-CBGs. Instalasi Verifikasi Klaim mengajukan klaim ke Dinas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, dimana verifikator dari lembaga tersebut memverifikasi klaim dan bukti layanan. Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan Kembali ke rumah sakit untuk diselesaikan. BPJS Kesehatan yang menentukan apakah klaim yang dilakukan layak untuk dibayar atau tidak.

Berkas klaim yang terutang meningkat setiap tahunnya, dan hal tersebut membuat rumah sakit mengalami kerugian finansial sehingga memerlukan evalusi faktor yang mendasari hal tersebut. Penelitian yang dilakukan yaitu Constraint Analysis dengan metode observasional analitik dan pendekatan cross-sectional untuk mengidentifikasi constraint pada setiap proses alur klaim BPJS Kesehatan yang terdiri dari verifikasi, proses coding data dan proses entri berkas di Unit JKN RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah. Hasilnya diketahui penyebab dari pada proses klaim verifikasi BPJS Kesehatan di RSUD Undata yaitu tidak dilakukannya proses verifikasi pelayanan kesehatan sebelum dikirim ke BPJS Kesehatan. Penyebab constraint pada coding berkas klaim BPJS Kesehatan di RSUD Undata yaitu berdasarkan knowledge constraint diketahui bahwa tidak adanya pelatihan untuk koder terkait proses koding. SOP yang ada masih kurang detail menjelaskan tahapan prosedur klaim, sehingga perlu dilakukan perbaikan pelaksanaan prosedur BPJS Kesehatan di RSUD Undata agar proses klaim dapat terbayar.

Penulis:

Nurul Evriany, Rhesa Milzam Favian, Thinni Nurul Rochmah, Ernawaty Ernawaty

URL:

https://aisyah.journalpress.id/index.php/jika/article/view/2348

DOI:

https://doi.org/10.30604/jika.v8i3.2348

Judul Artikel Ilmiah:

Constraint Analysis National Health Insurance

Jurnal Publikasi (volume/series):

Jurnal Aisyah: Jurnal Ilmu Kesehatan, Volume 8, Issue 3, p. 1492-1502 ISSN 2502-4825 (print), ISSN 2502-9495 (online)