Diabetes merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Kondisi ini dikaitkan dengan beberapa komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler, yang akhirnya berdampak pada mortalitas dan morbiditas pasien. Pasien dengan diabetes melitus akan lebih mudah terkena infeksi dan dengan luaran yang lebih buruk.
Infeksi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), suatu jenis pneumonia baru yang pertama kali dilaporkan pada Desember 2019 di Wuhan, merupakan suatu keadaan pandemik yang dinyatakan secara global sejak 2020. COVID-19 disebabkan oleh coronavirus jenis baru yang disebut SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 dapat menginfeksi manusia melalui reseptor angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) yang tersebar di hampir seluruh tubuh, seperti saluran napas dan pembuluh darah. SARS-CoV-2 memiliki kemampuan replikasi dan tropisme di saluran napas bagian atas, hal ini membuat virus lebih mudah menyebar daripada SARS-CoV. Pada fase lanjut, SARS-CoV-2 akan berpindah menuju saluran napas bagian bawah, menimbulkan viremia dan menginfeksi berbagai organ target sesuai dengan ekspresi reseptor ACE2. Keparahan COVID-19 berasal dari kombinasi dari kerusakan langsung oleh virus dan kerusakan tidak langsung oleh respons imun berlebihan yang dikenal sebagai badai sitokin.
Diabetes Melitus ditemukan menyertai 37% pasien COVID-19. Diabetes dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk pada infeksi COVID-19. Hal ini mungkin dapat diterangkan dengan beberapa alasan, yakni terjadinya disfungsi respons sitokin proinflamasi pada pasien diabetes; ketidakseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis yang menciptakan keadaan pro-trombotik hiperkoagulabel; peningkatan ACE-2 pada pasien diabetes; peningkatan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin yang memperburuk kondisi hiperglikemia; serta usia yang lebih tua dan komorbid yang biasa dijumpai pada pasien DM.
Kadar HbA1c dihubungkan dengan kematian pada pasien yang terinfeksi COVID-19 walaupun masih kontradiktif. Kadar HbA1c memiliki keistimewaan, dimana selain sebagai alat diagnosis, dapat digunakan juga untuk menggambarkan kondisi kendali gula darah jangka panjang selama 3 bulan. Oleh karenanya, HbA1c juga digunakan sebagai salah satu kriteria pengendalian DMT2, yakni dengan target HbA1c<7%. Akan tetapi, pemeriksaan ini memiliki beberapa kekurangan, yakni kurang dapat dipercaya pada beberapa populasi (seperti ibu hamil, lansia, dan etnis non-hispanik), anemia defisiensi besi, pada keadaan peningkatan turnover dari sel darah merah, toksisitas alkohol, ikterus parah (>20mg/dL), dan pasien post splenektomi.
Dilain sisi, kadar GDA secara konsisten memiliki peran sebagai prognostik keparahan dan mortalitas pada pasien COVID-19 pada penelitian-penelitian sebelumnya. Terdapat hubungan antara derajat keparahan COVID-19 dan hiperglikemia. Hal ini terjadi dimana infeksi akut dapat meningkatkan kadar gula melalui resistensi insulin akibat keadaan proinflamasi maupun melalui pengeluaran hormon stress yang memicu glikogenolisis. Selain itu, pengikatan virus pada reseptor ACE2 di pankreas akan menimbulkan kerusakan islet pankreas yang menimbulkan defek pada produksi insulin.
Oleh karena kasus COVID-19 yang terus meningkat, dengan komorbid DM yang membawa prognosis lebih buruk pada pasien COVID-19, maka penelitian ini dibuat untuk mengetahui hubungan kadar HbA1c dan GDA terhadap kejadian mortalitas pada pasien COVID-19 dengan Diabetes Melitus Tipe 2 yang dirawat di Ruang Isolasi Khusus (RIK) RSUD Dr.Soetomo.
Sebanyak 237 pasien selama periode Oktober 2020 – Maret 2021 terkumpul setelah melalui tahap eksklusi. Sebanyak 169 (71.3%) pasien bertahan hidup dan sisanya 68 (28.7%) pasien meninggal selama perawatan. Terdapat perbedaan yang signifikan pada usia, tingkat keparahan, dan gejala sesak diantara pasien yang bertahan hidup dan meninggal. Setelah melalui proses penyetaraan terhadap usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan, didapatkan bahwa kadar neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), d-dimer, prokalsitonin, dan komorbid penyakit ginjal kronis (PGK) lebih tinggi pada kelompok hidup.
Kadar HbA1c tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan diantara kedua kelompok. Hasil ini cukup menarik, karena beberapa studi sebelumnya memberikan hasil yang berbeda-beda. Studi dengan hasil yang serupa menyatakan bahwa hal ini dikarenakan HbA1c terlibat pada beberapa faktor, termasuk inflamasi derajat rendah dan fungsi sel imun, dimana keduanya akan dipengaruhi oleh infeksi SARS CoV-2. Akan tetapi, hasil dari penelitian lain yang mengelompokkan HbA1c menjadi beberapa klasifikasi (<7%, 7-8%, 8-9%, dan >9%) mendapatkan hasil yang berlawanan.
Di lain sisi, kadar GDA inisial, setelah dilakukan penyesuaian terhadap beberapa variabel perancu, memiliki hubungan yang signifikan terhadap kejadian mortalitas pasien COVID-19 dengan DM, dengan nilai odds ratio (OR) 2.55 tiap kenaikan 1-SD (standard deviation). Artinya, tiap kenaikan kadar GDA sebanyak 1 simpang baku (dalam penelitian ini 148 mg/dL), maka ditemukan peningkatan angka kematian hingga 2.5 kali lipat. Hal ini dapat dijelaskan dengan beberapa teori: (1) gula darah tinggi pada pasien diabetes dapat memicu respon inflamasi yang memperburuk penyakit COVID-19; (2) peningkatan kadar gula darah memicu replikasi virus SARS-CoV-2 melalui senyawa oksidan dan hypoxia-inducible factor 1-alpha; dan(3) glukotoksisitas akan mengakibatkan kerusakan pada jaringan interstisial paru.
Penelitian kami masih tidak luput dari beberapa kekurangan. Diantaranya jumlah sampel yang ada tidak memungkinkan kami untuk melakukan klasifikasi pasien berdasarkan kadar HbA1c. Selain itu, kadar HbA1c dan GDA hanya dilakukan pada saat admisi inisial, dimana dinamika infeksi dan status gula darah selama perawatan diabaikan.
Kesimpulannya, kadar HbA1c tidak memiliki hubungan dengan kejadian mortalitas pasien diabetes dengan COVID-19. Sebaliknya, kadar GDA merupakan faktor resiko kematian pada pasien diabetes dengan infeksi SARS-CoV-2. Oleh karenanya, kadar GDA harus diperiksa sedini mungkin khususnya pada pasien dengan diabetes, sehingga memungkinkan manajemen kendali glikemik yang lebih awal pula.
Penulis : Dr. Soebagijo Adi Soelistijo, dr., Sp.PD, K-EMD, FINASIM, FACP
Informasi detail dari laporan ini dapat dilihat pada tulisan kami di : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10123645/
Kandinata SG, Soelistijo SA, Pranoto A, Triyono EA. Random Blood Glucose, but Not HbA1c, Was Associated with Mortality in COVID-19 Patients with Type 2 Diabetes Mellitus-A Retrospective Study. Pathophysiology. 2023 Apr 6;30(2):136-143. doi: 10.3390/pathophysiology30020012. PMID: 37092526; PMCID: PMC10123645.
