Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang diakibatkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) telah berlangsung selama 4 tahun. Infeksi ini pertama kali teridentifikasi di Wuhan, China pada Desember 2019 sebelum menyebar ke seluruh bagian Asia dan dunia sehingga WHO menyatakan pandemi pada Mei 2020. Kasus COVID-19 pertama kali teridentifikasi di Indonesia pada 11 Maret 2020 (WHO, 2020). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menyampaikan jumlah kasus teridentifikasi COVID-19 meningkat dengan cepat menjadi 6.535.354 kasus pada Juni 2020 dengan angka kematian berjumlah 387.155 jiwa. Dari data tersebut diketahui Case Fatality Rate di Indonesia mencapai 5.9% (Kemenkes RI, 2020).
Tanda dan gejala umum meliputi demam, batuk, dan sesak napas. Walaupun demikian, kasus positif COVID-19 juga didapatkan pada penderita kontak tanpa gejala hingga beberapa diantaranya membutuhkam dukungan pernafasan mekanik (intubasi). Guna memudahkan penatalaksaan, WHO mengklasifikasikan severitas COVID-19 menjadi 5 tingkatan yaitu asimptomatis, gejala ringan, gejala sedang, gejala berat, dan gejala kritis. Gejala COVID-19 diperberat pada penderita usia lanjut dan mempunyai penyakit penyerta lainnya, seperti penyakit paru obstruktif menahun atau penyakit jantung. Gejala berat dan kritis ditandai dengan adanya gangguan pernafasan berat (Saturasi oksigen < 93%) dengan adanya peningkatan signifikan marker inflamasi sistemik, hematologis, koagulasi, dan jantung (WHO, 2020). Kasus COVID-19 derajat berat dan kritis dikorelasikan dengan adanya kerusakan jantung yang melibatkan parenkim otot dan jaringan jantung sehingga mengganggu fungsi sistolik dan diastolik yang berpotensi memperburuk kondisi pasien. Kondisi ini ditandai dengan peningkatan marker jantung berupa high-sensitive troponin I (hs-Troponin) (Chen et al., 2020; Sagarad et al., 2013).
Miokarditis merupakan komplikasi kerusakan jantung yang sering dijumpai pada pasien COVID-19 serta menyumbang angka mortalitas yang tinggi. Miokarditis akut pada pasien COVID-19 berhubungan dengan respons imunologis yang menyebabkan destruksi otot jantung. Miokarditis akut pada pasien COVID-19 juga dapat menyebabkan gagal jantung akut. Pada gagal jantung akut, terjadi peregangan atrium dan ventrikel kiri jantung, sehingga menyebabkan meningkatnya NT-proBNP dalam sirkulasi. Disekresikannya NT-proBNP adalah bentuk respons adaptif terhadap peningkatan beban jantung pada pasien dengan infeksi COVID-19. (Chen et al., 2020; Sagarad et al., 2013). Gao, L et al (2020), meneliti hubungan yang kuat antara peningkatan NT-proBNP pada pasien COVID-19 dengan tingginya risiko kematian. Penegakan diagnosis miokarditis tidaklah mudah akibat heterogenitas presentasi klinis maupun temuan ekokardiografi yang tidak spesifik. Penegakan utama diagnosis miokarditis didasarkan pada temuan Endomyocardial Biopsy (biopsi/EMB) dan/atau Cardiac Magnetic Resonance (CMR). Walaupun demikian, penggunaan biopsi terbatas karena sifatnya yang invasif sehingga hanya digunakan pada 33% kasus miokarditis COVID-19 (Urban, 2022). Hal ini menjadikan pemeriksaan CMR sebagai standar referensi dalam penegakan diagnosis miokarditis akut. Pengaplikasiannya ditunjukkan dengan kemampuan CMR dalam mengidentifikasi edema miokard dan inflamasi secara non-invasif (Urban, 2022; Wieczorkiewicz, 2022). Pemeriksaan EMB maupun CMR belum memungkinkan untuk diaplikasikan dalam penelitian kami, sehingga kami menggunakan penilaian seksama menggunakan definisi miokarditis akut oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC)yang ditunjukkan dengan peningkatanmarker inflamasi (hs-Troponin) dan penilaian ekokardiografi melalui penilaian GLS (Ferreira et al., 2018). Penggunaan pemeriksaan ekokardiografi didasarkan pada availabilitas dan kemudahan penggunaan dalam menganalisis struktur dan fungsi jantung secara real-time.
Temuan ekokardiografi pasien dengan miokarditis ditunjukkan dengan dengan disfungsi ventrikel global, gangguan pergerakan jantung regional (RWMA), atau disfungsi diastolik. Pola yang ditunjukkan oleh pemeriksaan GLS dapat menjadi pembeda pada pasien dengan kecurigaan infark miokard akut (IMA) dan miokarditis, kedua keadaan yang sering dijumpai pada pasien dengan COVID-19. Nekrosis pada IMA menunjukkan strain endokardial yang dapat meluas hingga epikardial yang menunjukkan karakter transmural. Sedangkan kelainan pada miokarditis menunjukkan pola iskemik global atau regional yang terbatas pada area epicardial ataupun midwall (Wieczorkiewicz, 2022).
Kami melakukan studi analitik observasional pada pasien COVID-19 derajat kritis di ruang perawatan intensif isolasi RSUD Dr. Soetomo pada kurun 1 Juli hingga 31 Desember 2020 terhadap 65 subyek penelitian. Subyek penelitian diikuti selama perawatan dengan melakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium (kadar hs-Troponin), dan pemeriksaan ekokardiografi (GLS). Sebagian besar subyek penelitian adalah laki-laki (63.1%) dengan usia rerata 51 tahun. Sebagian besar pasien subyek penelitian dengan COVID-19 derajat kritis memiliki faktor komorbid diantaranya riwayat hipertensi (69.2%) dan diabetes mellitus (DM, 60%). Didapatkan angka mortalitas yang tinggi pada subyek dengan miokarditis (p=0.002), peningkatan hs-Troponin (p=0.001), peningkatan procalcitonin (p=0.001), penurunan GLS (p=0.005), peningkatan derajat disfungsi diastolik (p=0.003), dan intubasi (p<0.001).
Penelitian kami mengeksklusi pasien dengan riwayat jantung koroner maupun gagal jantung sebelumnya. Oleh karenanya kami mengeklusi temuan ekokardiografi yang menunjukkan penurunan fungsi ventrikel kiri (LV) kronis yang ditandai dengan gangguan pergerakan jantung regional (RWMA) dan dilatasi LV. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Huang et al (2022), pola disfungsi LV akut yang didapati pada 22% pasien COVID-19 sebagian besar ditandai dengan tidak adanya dilatasi LV serta gambaran gangguan pergerakan jantung (hipokinetik) global. Sebagian besar diantaranya menunjukkan gambaran yang menyerupai kardiomiopati sepsis yaitu hipokinetik global tanpa peningkatan E/A ratio.
Temuan kami menunjukkan sebagian besar pasien memiliki nilai ejeksi fraksi (LVEF) preserved, non-dilated LV, dan E/A ratio normal. Walaupun demikian, penilaian LVEF kurang mampu menunjukkan subtle myocardial dysfunction (Wieczorkiewicz, 2022). Oleh karenanya dalam penilaian fungsi LV kami menyertakan penilaian GLS yang ditunjukkan dengan penurunan fungsi LV pada sebagian besar sampel yaitu dengan rerata 12.92 + 4.99. Nilai E/A ratio rendah pada 20% sampel dan hanya 3% yang menunjukkan peningkatan (E/A ratio > 1.5). Temuan non-dilated LV dengan estimasi tekanan pengisian LV yang normal menunjukkan acute secondary injury (Valenzuela, 2022).
Kami menemukan hubungan antara peningkatan kerusakan jantung (peningkatan hs-Troponin) dengan peningkatan kejadian miokarditis (50.8%) dan peningkatan kebutuhan dukungan ventilasi mekanik (intubasi, 78.5%). Peningkatan kebutuhan intubasi dikaitkan dengan peningkatan angka kematian pada pasien (p-value <0.001). Penurunan GLS dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan intubasi (p-value 0.02) dan peningkatan kematian (p-value 0.005). Secara umum, kami mendapati kemampuan peningkatan hs-Troponin dan NT-pro BNP dalam memprediksi mortalitas pada pasien COVID-19 derajat kritis.
Keberadaan komorbid seperti hipertensi dan DM memperberat severitas COVID-19. COVID-19 derajat kritis dikaitkan dengan peningkatan kerusakan jantung yang ditunjukkan dengan peningkatan marker inflamasi jantung (hs-Troponin) dan sistemik (Procalcitonin). Kerusakan jantung yang ditunjukkan dengan peningkatan hs-Troponin mampu memprediksi peningkatan mortalitas pada pasien COVID-19 derajat kritis. Penilaiannya bersamaan dengan presentasi klinis dan pola GLS pada ekokardiografi mampu mengases kejadian miokarditis akut yang dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan intubasi dan mortalitas.
Penulis: dr. Mochamad Yusuf Alsagaff, PHD, Sp.JP(K)
Informasi detail dari tulisan ini dapat dilihat pada publikasi ilmiah kami di: https://doi.org/10.3390/jcm13020352
Alsagaff, M.Y.; Wardhani, L.F.K.; Nugraha, R.A.; Putra, T.S.; Khrisna, B.P.D.; Al-Farabi, M.J.; Gunadi, R.I.; Azmi, Y.; Budianto, C.P.; Fagi, R.A.; et al. Quantification of hs-Troponin Levels and Global Longitudinal Strain among Critical COVID-19 Patients with Myocardial Involvement. J. Clin. Med. 2024, 13, 352. https://doi.org/10.3390/jcm13020352
