Pasien sakit kritis adalah pasien yang mengalami kelainan multisistemik yang mengancam jiwa dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Karakteristik pasien yang sakit kritis berbeda-beda, bergantung pada jenis dan tingkat keparahan disfungsi organ, yang selanjutnya akan mempengaruhi fokus terapi dan hasil klinis. Pada pasien yang sakit kritis, tingkat keparahan kegagalan organ dapat dinilai dengan suatu sistem penilaian, seperti skor sequential organ failure assessment (SOFA) serta acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II).
Syok septik merupakan syok vasodilatasi yang paling banyak dipelajari karena berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Stres oksidatif dapat terjadi karena produksi oksidan yang berlebihan atau menurunnya pertahanan antioksidan.
Glutathione adalah pertahanan antioksidan endogen pada manusia yang paling penting dan telah secara kuantitatif terbukti berkurang saat terjadi penyakit kritis. Glutathione peroxidase (GPx) merupakan enzim antioksidan yang menekan peradangan dan cedera jaringan akibat spesies oksigen reaktif yang diproduksi oleh fagosit. Penurunan konsentrasi glutathione tereduksi juga mengalami penurunan, namun di sisi lain terjadi perubahan status redoks yang menunjukkan adanya peningkatan kadar glutathione teroksidasi. Dari akumulasi bukti yang tersedia, glutathione memainkan peran penting dalam pemeliharaan status redoks intraseluler, kadar vitamin antioksidan, dan fungsi enzim antioksidan dalam berbagai kondisi metabolisme.
Tanda-tanda fisiologis perburukan hemodinamik pada pasien sakit kritis yang mengalami syok biasanya seringkali tidak terdeteksi pada fase awal. Respons yang terlambat ini menyebabkan hipoksia yang berkepanjangan dan berkorelasi dengan hasil yang buruk, antara lain disebabkan oleh syok vasodilatasi refrakter. Sampai saat ini, peran GPx sebagai biomarker awal pada hipoksia jaringan, korelasinya dengan status hemodinamik dan tingkat keparahan kegagalan organ pada pasien kritis yang mengalami syok vasodilatasin (yang diukur dengan sistem penilaian APACHE II, SOFA, dan SI) masih belum diteliti secara luas.
Desain penelitian ini adalah penelitian kohort prospektif, yang melibatkan pasien kritis dengan syok vasodilatasi yang dirawat di Intensive Care Unit dan IGD RSUD Dr. Kriteria Syok Vasodilator adalah Syok yang tidak responsif terhadap pemberian cairan minimal 1000 mL dan penggunaan vasopresor > 0,1 µg/kgBB/menit. Skor APACHE II, skor SOFA dan Shock Index digunakan sebagai indikator penilaian. Shock Index juga dihitung dengan membagi HR dengan SBP. Skor SOFA dan Skor APACHE II dihitung dalam waktu 24 jam setelah masuk unit gawat darurat dan di Unit Perawatan Intensif.
Indikator makro hemodinamik diwakili oleh skor inotropik vasoaktif yang dihitung dengan rumus : dosis dopamin + dosis dobutamin + 100 dosis epinefrin + 100 dosis norepinefrin + 10.000 dosis vasopresin + 10 dosis milrinon. Darah diambil sebanyak 2 mL dari vena cubiti dan disimpan dalam tabung suntik yang berisi antikoagulan EDTA. Tabung kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit untuk memisahkan serum dari endapan atau pelet dalam waktu 30 menit setelah pengambilan sampel. Serum yang diperoleh disimpan pada suhu -20°C jika tidak segera dianalisis.
Data yang dikumpulkan meliputi nama pasien, usia, jenis kelamin, tanda-tanda vital, dan diagnosis utama. Tingkat keparahan dan kadar laktat dievaluasi pada hari pertama rawat inap. Seluruh subjek diberikan intervensi dini yang meliputi pemberian antibiotik yang tepat, resusitasi hemodinamik, dan terapi penunjang organ menggunakan ventilasi mekanis sesuai dengan diagnosis pasien. Normalitas data numerik diuji menggunakan Shapiro – Wilk, dimana data yang berdistribusi normal disajikan sebagai mean dan standar deviasi dan data yang berdistribusi tidak normal disajikan sebagai nilai median dan rentang minimum dan maksimum. Data numerik yang berdistribusi normal dianalisis menggunakanT-test, sedangkan uji Mann-Whitney digunakan untuk data yang berdistribusi tidak normal.
Hasil penelitian ini mendapatkan bahwa lebih dari separuh pasien dengan syok vasodilatasi adalah laki-laki. Angka prevalensi kematian di rumah sakit adalah 41,2%. Rerata MAP adalah 69,46 14,17 mmHg. MAP lebih rendah pada kelompok non-survivor dibandingkan dengan kelompok survivor. Indeks syok (SI) rata-rata adalah 1,28 0,48. Indeks syok lebih tinggi didapat pada kelompok yang non-survivor dibandingkan pada kelompok survivor. Rata-rata skor SOFA adalah 9,26 3,95. Skor SOFA lebih tinggi pada kelompok non-survivor dibandingkan kelompok survivor. Skor APACHE II, SOFA, dan SI yang dapat digunakan untuk memprediksi mortalitas di rumah sakit berdasarkan ROC masing-masing adalah 0,7, 0,71, dan 0,764. Tidak ada perbedaan kadar GPx yang bermakna pada hari pertama antara kelompok survivor dan non survivor. Berdasarkan analisis korelasi, didapatkan bahwa secara signifikan skor SOFA berkorelasi negatif dengan level GPx pada awal, sedangkan kadar laktat secara signifikan berkorelasi positif dengan skor SOFA .
Hasil penelitian ini tidak dapat menentukan biomarker yang tepat dengan nilai batas yang tepat untuk menilai kapasitas antioksidan, yang mempengaruhi kematian pada pasien sakit kritis dengan syok vasodilatasi. Hal ini bisa terjadi karena penelitian ini dilakukan di satu lokasi sehingga mengandung bias bawaan yang tidak dapat dihilangkan. Selain itu skor tingkat keparahan pasien yang menjadi populasi sampel cukup tinggi karena lokasi penelitian adalah suatu ICU rumah sakit akademik tersier yang merupakan rujukan utama untuk daerah Indonesia Timur. Namun demikian hasil penelitian ini menjelaskan bahwa peran stres oksidatif pada syok vasodilator bersifat kompleks dan memerlukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih homogen untuk melihat peran stres oksidatif pada pasien kritis yang lebih jelas. Kesimpulan penelitian ini yaitu Glutathione peroksidase sebagai antioksidan berhubungan dengan kadar laktat sebagai penanda keparahan hipoksia jaringan dan skor SOFA sebagai penanda kegagalan organ namun tidak berkorelasi dengan mortalitas pada pasien sakit kritis dengan syok vasodilatasi.
Penulis: Dr. Bambang Pujo Semedi, dr., SpAn., KIC., KAP
Prof. Dr. Nancy Margarita Rehatta, dr., SpAn., KNA., KMN
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
Semedi BP, Rehatta NM, Nugraha J, Soetjipto. Antioxidant Role in Critically Ill Patients with Vasodilatory Shock: Does Glutathione Peroxidase Correlate to Severity of Tissue Hypoxia and Organ Failure. Open Access Emerg Med. 2023;15(April):133–43.
