Penyakit katup jantung memiliki angka kejadian yang relatif tinggi, terutama di negara berkembang. Kejadian penyakit jantung katup akan menurun seiring dengan berkembangnya sosial-ekonomi dan perubahan komposisi penduduk. Katup jantung yang paling banyak terkena adalah katup mitral dan aorta. Trombus pada atrium kiri sering terjadi pada pasien dengan mitral berat stenosis. Pada ekokardiografi, sering ditemukan juga dilatasi atrium kiri. Prevalensi trombus pada atrium kiri adalah sekitar 17% pada pasien dengan berat MS dan akan meningkat sekitar dua kali lipat pada pasien dengan fibrilasi atrium. Lokasi trombus yang paling umum adalah di atrium kiri.
Laporan kasus ini menunjukkan bahwa trombus bisa bergerak bebas di atrium kiri dan sering merupakan akibat dari stenosismitral yang parah, dengan gambaran elektrokardiogram fibrilasi atrium. Persiapan sebelum operasi yang optimal sebelum evakuasi penggantian trombus dan katup, jika diperlukan, akan memberikan hasil yang baikdan mengurangi trombo embolisistemik.
Manajemen stenosismitral harus mempertimbangkan waktu yang tepat berdasarkan karakteristik klinis dan anatomi katup. Secara umum, indikasi untuk intervensi terbatas pada pasien dengan signifikansi klinis stenosis mitral sedang sampai berat (MVA planimetri <1.5cm2). Intervensi dengan komisurotomi mitral perkutan dapat dilakukan dipertimbangkan. Namun dikontraindikasikan bila ada trombus di atrium kiri, derajat regurgitasi mitral lebih dari ringan, ada gangguan katup aorta dan trikuspid yang membutuhkan pembedahan, atau bila ada indikasi penyakit jantung koroner yang membutuhkan operasi cangkok bypass arteri koroner.
Algoritma manajemen stenosis mitraldijelaskan dalam ESC 2017 tentang penyakit katup jantung. Dalam laporan kasus ini, pasien memiliki MVA planimetri sebesar 0,7 cm2. Pasien juga memiliki gejala gagal jantung seperti sesak napas, kaki bengkak, dan jantung berdebar. Namun, pasien dikontraindikasikan untuk dilakukan komisurotomi mitral perkutan karena adanya trombus di atrium kiri. Oleh karena itu, pilihan terapi stenosis mitral pada pasien ini adalah operasi penggantian katup. Meskipun kami sering menemukan trombus di atrium kiri pada pasien stenosis mitraldengan fibrilasi atrium,trombus yang bergerak bebas di atrium kiri jarang terjadi. Penatalaksanaan definitif harus segera diambil untuk menghindari penutupan aliran mitral yang mengakibatkan penurunan curah jantung secara tiba-tiba.
Ekokardiografi pada pasien ini seperti bola ping-pong yang bergerak bebas. Trombus berbentuk bulat dengan dinding kokoh sehingga menyerupai formasi mirip myxoma. Trombus atrium kiri biasanya berbentuk kecil, bulat dan dikelilingi lapisan endotel. Hal ini jarang menyebabkan trombo embolisistemik. Berbeda dengan myxoma sebagai salah satu diagnosis diferensial trombus. Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk membedakan trombus dan myxoma untuk menegakkan diagnosa. Pada myxoma, kita dapat menemukan sel neoplastik myxoid stroma dengan sel bulat, bintang atau poligonal yang tersebar dengan inti padat tidak beraturan. Sebaliknya, trombus ditemukan eritrosit, leukosit, dan fibrin. Pasien ini dilakukan evakuasi trombus dan penggantian katup mitral. Pada histopatologi ditemukan pembentukan fibrin yang luas dan perdarahan yang luas dengan mononuklearsel inflamasi dan makrofag.
Persiapan untuk operasi penyakit jantung katup sangat diperlukan. Saat pasien menjalani operasi jantung, evaluasi komprehensif kondisi pasiendan komorbiditas sangatlah penting. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum operasi adalah riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lengkap, baik jantung maupun ekstra kardiak. Penilaian pra operasi sangat penting, salah satunya adalah untuk memastikan pasien dalam kondisi optimal selama operasi sehingga diharapkan hasil bedah akan baik dengan komplikasi minimal.
Beberapa sistem penilaian telah dikembangkan untuk membantu menentukan stratifikasi risiko operasi jantung perioperatif, termasuk Europe System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) dan skor yang ditetapkan oleh Society of Thoracic Surgery Risk (skor STS). Adadua jenis EuroSCORE yaitu EuroSCORE I dan EuroSCORE II, dengan klasifikasi kelompok risiko dibagi menjadi tiga kelompok risiko, risiko rendah(0–2%), risiko sedang (3–5%), dan risiko tinggi (>6%). STS adalah yang terbaik memprediksi pasien yang menjalani penggantian katup aorta (AVR) atau cangkok bypass arteri koroner (CABG) dengan penggantian katup secara bersamaan. Sebaliknya, EuroSCORE II lebih baik dalam memprediksi pasien yang menjalani CABG saja atau operasi katup mitral saja.
Sebagai kesimpulan, trombus atrium kiri sering terlihat pada pasien dengan mitral stenosis yang parah. Ekokardiografi masih merupakan alat yang andal dalam mendiagnosis trombus atrium kiri, tetapi pemeriksaan histopatologis adalah standar emas untuk mendiagnosis. Persiapan pra operasi yang optimal dengan melibatkan penilaian stratifikasi risiko pra operasi merupakan hal yang penting. Evakuasi trombus segera dan penggantian katup akan memberikan hasil yang baik dan mengurangi terjadinya suatu trombo embolisistemik.
Penulis: Dr. dr. Budi BaktijasaDharmadjati, Sp.JP(K)
Informasi lebih detail mengenai artikel ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.104328
Hargiyanto ED, Dewi IP, Dharmadjati BB. A “Ping-Pong” leftatrialthrombusmimickingleftatrialmyxoma: A casereport. Ann MedSurg (Lond). 2022 Aug 6;80:104328. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104328. PMID: 36045842; PMCID: PMC9422395.
