Kehamilan kembar monokorionik-monoamniotik (MCMA) merupakan kembar identik dengan satu kantung ketuban dan berasal dari pembuahan satu sel telur. Biasanya MCMA dapat terdeteksi pada USG trimester pertama yang menunjukkan satu plasenta dan rongga ketuban yang berbagi. Kembar MCMA terjadi hanya pada 5% di antara kembar monokorionik, atau satu dari setiap 10.000 kehamilan.
Faktor risiko kembar MCMA yaitu teknik reproduksi berbantu, ibu dengan usia lanjut, dan genetik. Belum ada pedoman mengenai penatalaksanaan hamil kembar MCMA, padahal MCMA memiliki risiko buruk terhadap kehamilan antara lain meningkatkan resiko komplikasi dan kematian pada janin, termasuk kematian janin dalam kandungan (IUFD) yang disebabkan oleh risiko terbelitnya tali pusat, serta bayi lahir prematur. Diagnosis dini dan manajemen yang tepat dapat mengurangi risiko komplikasi pada kembar MCMA.
Keputusan waktu persalinan cukup sulit dikarenakan kurangnya penelitian mengenai waktu maupun cara persalinan yang optimal pada MCMA. Hal ini melatarbelakangi pembuatan laporan kasus ini yang akan mendiskusikan penatalaksanaan kembar MCMA dan menyajikan dua kasus kembar MCMA, dengan kasus pertama kematian salah satu janin dan kasus kedua keduanya hidup.
Kasus pertama yaitu Ny. S berusia 26 tahun, datang pada usia kehamilan 14 minggu, pemeriksaan USG menunjukkan kantung kehamilan di dalam uterus dengan dua janin dalam satu kantung, selaput ketuban pemisah tidak terlihat, serta perkembangan janin normal. Pemeriksaan kehamilan pada pada trimester kedua dan ketiga didapatkan kondisi ibu baik, pertumbuhan janin normal dan tidak ditemukan kealinan hingga usia kehamilan 30 minggu. Sehingga kami memutuskan untuk menunda persalinan hingga 32 minggu karena pertumbuhan janin normal dan kemungkinan terjadinya komplikasi pada janin rendah.
Pasien datang kembali pada usia kehamilan 31 minggu tanpa keluhan dan gerakan janin aktif, namun pada pemeriksaan didapatkan janin kedua tidak ada detak jantung. Pasien direncanakan untuk dirawat di rumah sakit, mendapat pematangan paru janin, dan menjalani persiapan persalinan sesar. Lahir bayi pertama dengan berat 1330 gram, bayi kedua lahir mati, serta didapatkan lilitan tali pusat dan cairan ketuban berwarna merah kehitaman.
Kasus kedua wanita usia 36 tahun didiagnosis dengan kembar MCMA pada usia kehamilan 12 minggu. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit medis masa lalu maupun penggunaan reproduksi berbantu. Pemeriksaan USG menunjukkan pertumbuhan janin normal, direncanakan pemeriksaan kehamilan setiap bulan hingga usia kehamilan 24 minggu, setiap dua minggu hingga usia kehamilan 30 minggu. Pasien diedukasi untuk pilihan mengakhiri kehamilan saat usia kehamilan 30 minggu karena risiko terjadinya lilitan tali pusat dan lahir prematur, namun keluarga pasien memutuskan menunggu hingga minggu ke 32. Kedua bayi lahir hidup dengan operasi sesar pada minggu ke 32 setelah diberikan pematangan paru selama dua hari. Bayi mengalami gangguan pernafasan sehingga dilakukan penggunaan alat bantu nafas selama tiga minggu, dan kedua bayi survive.
Pada kasus pertama MCMA terdeteksi pada usia kehamilan awal yang dinilai penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan yang bertujuan untuk mengurangi angka kematian dikarenakan kasus yang tidak terdeteksi. Kontrol kehamilan dilakukan setiap 2 minggu, dan meningkatkan frekuensi kontrol saat trimester ketiga untuk memeriksa kelangsungan hidup dan skrining terhadap pertumbuhan terhambat. Melemahnya gerakan janin merupakan gejala yang dapat diwaspadai oleh ibu. Pada kedua kasus, pemeriksaan USG dilakukan setiap dua minggu dengan memperhatikan perbedaan volume cairan dan pertumbuhan janin. Kasus MCMA yang didapatkan di fasilitas kesehatan primer direkomendasikan untuk dilakukan rujukan dan dilakukan konsultasi dengan dokter kandungan ahli  perinatologi. Pemilihan waktu persalinan terbaik pada MCMA antara 32-34 minggu, dengan pemantauan janin mulai akhir trimester kedua yang ditujukan untuk mengurasi risiko lilitan tali pusat, perbedaan pertumbuhan janin, dan kematian janin yang diakibatkan ketidakseimbangan aliran darah. Persalinan prematur sebelum usia 32 minggu dianjurkan jika risiko menunda persalinan lebih besar. Sulit untuk memprediksi terjadinya komplikasi komplikasi MCMA, sehingga orang tua harus memahami risiko dan manfaat serta terlibat dalam pengambilan keputusan.
Kesimpulan dalam laporan kasus ini yaitu MCMA berisiko terjadinya luaran  kehamilan yang buruk, namun dapat diminimalkan dengan pemantauan ketat dengan USG dan detak jantung janin, dan dilahirkan melalui operasi sesar antara usia kehamilan 32-34 minggu. Laporan kasus ini menyajikan pengelolaan kasus kembar monoamniotik yang jarang terjadi dan tantangan dalam penatalaksanaannya yang harus dikaji kasus per kasus karena setiap jenis kasus mempunyai keunikannya masing-masing.
Penulis: Dr. Ernawati, dr., Sp.OG(K).
Jurnal: The management of Monochorionic Monoamniotic (MCMA) twin pregnancy
