Tuberkulosis merupakan penyakit dengan morbiditas dan mortalitas global yang tinggi. WHO melaporkan bahwa sekitar 10 juta orang mengembangkan TB, dan 1,4 juta meninggal pada tahun 2019. TB ekstra-paru yang paling umum adalah Spondylitis TB, terhitung 15-20% dari semua kasus. Sementara itu, cervicothoracic junction adalah tempat yang jarang untuk Spondylitis TB, yang menyumbang hanya 5%. Spondylitis TB cervicothoracic junction pada anak jarang terjadi karena lokasi anatomi yang khas.
Pendekatan bedah yang digunakan dalam mengobati penyakit ini bervariasi, termasuk operasi gabungan tunggal atau bertahap, anterior atau posterior, anterior-posterior atau posterior-anterior. Pemilihan pendekatan yang sesuai sangat penting, khususnya dalam kasus yang berhubungan dengan junction karena struktur anatominya yang kompleks, yang menyebabkan eksposur yang kurang memuaskan dan prosedur bedah yang rumit.
Kriteria pembedahan pada pasien meliputi kyphosis ≥20°, instabilitas, defisit neurologis, dan nyeri persisten. Pasien dengan kyphosis parah dan paravertebral besar dikoreksi melalui pendekatan anterior dan posterior. Pendekatan anterior memungkinkan ahli bedah untuk mencapai lesi dan abses atau korpus vertebra yang terinfeksi secara langsung, tetapi memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi karena beberapa organ dan pembuluh darah. Sementara itu, pendekatan posterior tidak menguntungkan karena efek destabilisasi, visualisasi patologi yang tidak memadai dan membutuhkan konstruksi posterior yang panjang untuk mengembalikan stabilitas, tetapi telah mengurangi risiko perdarahan.
Untuk memberikan kontribusi dalam bidang ini, sebuah laporan kasus ditulis oleh Muhammad Faris, dkk., (2022) dari Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Laporan kasus yang telah diterbitkan dalam Elsevier ini bertujuan untuk melaporkan kasus Spondylitis TB Cervicothoracic Junction yang tidak umum pada anak, yang berhasil diatasi dengan pendekatan corpectomy cage single stage posterior.
Seorang gadis berusia 15 tahun dengan satu bulan riwayat paraplegia inferior progresif awalnya mengeluh nyeri leher, kelemahan bertahap pada ekstremitas bawah, dan hipoestesia di bawah T4.
Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda gibbus pada leher, tanda lesi upper motor neuron seperti peningkatan refleks Achilles dan Patella, klonus pada ekstremitas bawah, dan tanda positif dari refleks patologis Chaddock dan Babinski. Indeks massa tubuh pasien rendah yaitu 13,3 kg/m2, tanpa tuberkulosis paru dan riwayat keluarga yang signifikan. Pengobatan anti-tuberkulosis dimulai dengan Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, dan Etambutol selama 9 bulan.
MRI tulang belakang menunjukkan spondilitis TB pada vertebra T1 hingga T3 dengan kolaps vertebra anterior yang parah dan retropulsi karena sudut akut serta stenosis kanal sentral. Abses paravertebral bilateral yang besar diamati pada C5 hingga T3, dengan mayoritas di sisi kanan. Abses menyebar ke T1 ke T3 tulang belakang dan kanal foraminal, yang menyebabkan stenosis bilateral yang parah. Namun, tidak ada lesi loncatan pada pasien, dan sudut cobb sebelum prosedur adalah sekitar 42, sedangkan sumbu vertikal sagital (SVA) adalah 5,9 cm.
Selanjutnya, prosedur bedah memberikan dekompresi yang memadai, debridement, pemeliharaan dan penguatan stabilitas serta koreksi deformitas dilakukan dengan menggunakan pendekatan single stage posterior. Insisi kulit garis tengah servikotoraks posterior dibuat dari C3 hingga T5. Sementara itu, salah satu tantangan yang dihadapi selama operasi adalah diameter pedikel yang kecil, oleh karena itu, sekrup yang tepat dipilih dengan cermat dan proses sekrup pedikel dilakukan dengan teknik yang tepat.
Ditemukan cedera pada bagian anterior medula spinalis yang disebabkan oleh fraktur korpus vertebra T1 sampai T3. Abses paravertebral yang besar, pus kaseosa, debris, dan jaringan nekrotik juga ditemukan di sekitar C5 sampai T3 korpus vertebra setelah dekompresi dengan laminektomi.
Selanjutnya dilakukan debridement bedah dan evakuasi abses paravertebral dengan pengambilan sampel. Kelengkungan tulang belakang persimpangan stabil setelah koreksi dengan lateral mass screw C3 ke C5 dan sekrup pedikel dari C7 dan T4 ke T6. Proses pedikel screw dilakukan dengan teknik in-out-in pada vertebra thoracal karena diameter pedikel kecil. Stabilisasi pertama kali dilakukan dengan menggunakan batang tunggal di sisi kiri setelah koreksi manuver manual cervical lordotic, evakuasi abses dan drainase kemudian dilakukan. Bagian anterior korpus vertebra T1 sampai T3 dilakukan corpectomy, kemudian distabilkan dengan anterior hollow cage dan bone graft. Sementara itu, selama prosedur anterior, akar saraf dari C7 hingga T3 dipertahankan tanpa pengorbanan. Pendekatan corpectomy cage single stage posterior dilakukan, sementara semua prosedur lain dilakukan dengan pendekatan posterior.
Evaluasi radiologi juga dilakukan dengan penurunan yang signifikan pada sudut cobb menjadi 11° dan SVA menjadi 1,9 cm. Rehabilitasi medis dimulai segera setelah operasi dan pengobatan anti-tuberkulosis dilanjutkan. Setelah itu, pasien mengalami pemulihan yang baik, dan paraplegia motorik meningkat kekuatannya (kekuatan motorik dari 0 menjadi 5), sedangkan hipoestesia menjadi normal. Setelah beberapa bulan, pasien dapat berjalan normal dan melakukan aktivitas rutin sehari-hari tanpa defisit neurologis.
Kebanyakan ahli bedah melakukan pendekatan anterior dan posterior gabungan tetapi dalam laporan kasus ini, pendekatan corpectomy cage single stage posterior digunakan untuk dekompresi, debride, evakuasi abses, koreksi deformitas, dan menjaga stabilitas. Evaluasi klinis dan radiologis menunjukkan hasil yang baik dengan koreksi sudut Cobb dari 42 menjadi 11 dan SVA dari 5,9 cm menjadi 1,9 cm. Selanjutnya pasien mengalami rehabilitasi medik dan menunjukkan peningkatan kekuatan motorik sebesar 5 poin dan normalitas sensorik.
Pada akhirnya laporan kasus ini menunjukkan bahwa tuberkulosis tulang belakang persimpangan cervicothoracic dengan abses paravertebral yang besar membuat prosedur pembedahan menjadi sulit, khususnya pada pasien anak. Namun, pendekatan single stage posterior menghasilkan hasil klinis dan radiologis yang lebih baik dengan waktu operasi yang singkat. Pemilihan manajemen pendekatan bedah yang tepat dengan perencanaan perioperatif yang baik serta manajemen medis yang efektif meningkatkan kondisi pasien.
Penulis: Muhammad Faris, dr., Sp.BS.
Link Jurnal: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35569313/
